< Previous | Nos brochures d’information Les Cliniques universitaires Saint-Luc tiennent à vous fournir une information fiable relative aux examens et prises en charge que vous êtes susceptible de rencontrer au cours de votre parcours à l’hôpital. Une bibliothèque de brochures patients est accessible en ligne sur le site www.saintluc.be, à la rubrique « Brochure patients ». Outre des dépliants décrivant les prises en charge dans la plupart des secteurs de l’hôpital, vous y trouverez également des « règles d’or » en matière de qualité et de sécurité (par exemple : la prévention des chutes et des plaies de pression, la sécurité mé- dicamenteuse…) ou encore d’autres brochures institutionnelles (le consentement libre et éclairé, les droits et devoirs des patients, etc.) ainsi que des brochures s’adressant spécifiquement aux enfants. Retrouvez nos brochures d’information patient sur www.saintluc.be > rubrique « brochures patients » 5 Cher patient, Bienvenue au Service de cardiologie des Cliniques universitaires Saint-Luc. Vous allez bientôt bénéficier d’une implatation d’un pacemaker ou d’un Défibrilateur Automatique Implantable (DAI). Cette brochure vous donne de plus amples informations sur cette intervention et sur votre préparation à cette procédure. Si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à les poser au médecin ou à l’infirmière. Votre rendez-vous (à compléter par vos soins) Date : …………………………………………………………………………… Heure : ………………………………………………………………………… Lieu : …………………………………………………………………………… Département Cardiovasculaire PACEMAKER / DÉFIBRILLATEUR BROCHURE À L’ATTENTION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE DÉPARTEMENT CARDIOVASCULAIRE SERVICE DE CARDIOLOGIE CONSULTATION : +32 2 764 28 12 SECRÉTARIAT : +32 2 764 28 81 Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 – 1200 Bruxelles www.saintluc.be © Cliniques universitaires Saint-Luc Aucun élément de cette brochure ne peut être repris sans accord préalable Éditeur responsable : Thomas De Nayer / Service de communication Photos : Hugues Depasse CO M M U- DS Q- 02 5- 1. 0 ju ill et 2 01 8 INFORMATIONS Cher parent, Bienvenue au Service de médecine nucléaire des Cliniques universitaires Saint-Luc. Votre enfant va bientôt bénéficier d’un PET-CT. Cette brochure vous donne de plus amples informations sur cette intervention et sur votre préparation à cet examen. Si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à contacter par téléphone le médecin ou l’infirmière ou à poser vos questions le jour-même. Votre rendez-vous (à compléter par vos soins) Date : …………………………………………………………………………… Heure : ………………………………………………………………………… Lieu : …………………………………………………………………………… Service de médecine nucléaire VOTRE ENFANT PASSE UN PET-CT BROCHURE À L’ATTENTION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE DÉPARTEMENT DE MÉDECINE INTERNE ET SERVICES ASSOCIÉS SERVICE DE MÉDECINE NUCLÉAIRE SECRÉTARIAT : +32 2 764 25 80 +32 2 764 25 85 Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 – 1200 Bruxelles www.saintluc.be © Cliniques universitaires Saint-Luc Aucun élément de cette brochure ne peut être repris sans accord préalableCO M M U- DS Q- 11 0- 1. 0 ao ût 2 01 8 Éditeur responsable : Thomas De Nayer / Service de communication Photos : Shutterstock INFORMATIONS INFORMATIONS SERVICE DES URGENCES ADMISSION URGENCES : admissions-urgences-saintluc@uclouvain.be SERVICE SOCIAL : seso-saintluc@uclouvain.be SERVICE CONTACT ADMINISTRATIF PATIENT (SUIVI DES FACTURES) : contact-patient-saintluc@uclouvain.be SERVICE DE MÉDIATION : mediateur-saintluc@uclouvain.be Le Service des urgences n’assure pas le renouvellement d’ordonnance, la prolongation d’incapacité de travail, les certificats de guérison et d’aptitude au sport • Urgences des Cliniques Saint-Luc : 02 764 16 02 • SOS Médecins Bruxelles : 02 513 02 02 • Centre anti-poisons : 070 245 245 • Ambulances - pompiers : 112 • Police : 101 Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 – 1200 Bruxelles www.saintluc.be Éditeur responsable : Thomas De Nayer / Service de communication © Cliniques universitaires Saint-Luc Aucun élément de cette brochure ne peut être repris sans accord préalable Cher patient, Bienvenue au Service des urgences des Cliniques universitaires Saint-Luc. 7j/7 et 24h/24, notre équipe pluridisciplinaire est présente pour vous soigner, répondre à vos attentes et vous accompagner au mieux durant votre séjour. Ce dépliant a pour but de vous informer sur le fonctionnement de notre service. Il est important que vous compreniez les circuits que vous emprunterez et les différentes étapes de votre séjour. Le Service des urgences accueille chaque année près de 80.000 patients. Saint-Luc étant un hôpital universitaire, vous serez amené à être vu par plusieurs interlocuteurs. Le travail se fait en équipe, sous la supervision d’un médecin urgentiste. BROCHURE À L’ATTENTION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Service des urgences TOUT SAVOIR SUR VOTRE PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE DES URGENCES CO M M U- DS Q- 21 8- 1. 0 Se pt em br e 2 01 8 CONTACT NOUS SAVONS QUI VOUS ÊTES, MAIS NOUS AIMONS VOUS L’ENTENDRE DIRE. VÉRIFIER VOTRE IDENTITÉ C'EST NOUS ASSURER DE VOTRE SÉCURITÉ ! INFORMATIONS DÉPARTEMENT D’IMAGERIE MÉDICALE SERVICE DE RADIOLOGIE CONTACT : +32 2 764 29 25 Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 – 1200 Bruxelles www.saintluc.be © Cliniques universitaires Saint-Luc Aucun élément de cette brochure ne peut être repris sans accord préalable Cher patient, Bienvenue au Service de radiologie des Cliniques universitaires Saint-Luc. Vous allez bientôt bénéficier d’une IRM. Cette brochure vous donne de plus amples informations sur cette intervention et sur votre préparation à cet examen. Si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à les poser au médecin ou à l’infirmière. Votre rendez-vous (à compléter par vos soins) Date : …………………………………………………………………………… Heure : ………………………………………………………………………… Lieu : …………………………………………………………………………… Service de radiologie L'IRM CO M M U- DS Q- 12 5- 1. 0 ao ût 2 01 8 BROCHURE À L’ATTENTION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Éditeur responsable : Thomas De Nayer / Service de communication Photos : Hugue Depasse INFORMATIONS DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ET SERVICES ASSOCIÉS SERVICE D’OBSTÉTRIQUE UNITÉ BLOC D’ACCOUCHEMENT CONTACT : +32 2 764 10 13 Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 – 1200 Bruxelles www.saintluc.be © Cliniques universitaires Saint-Luc Aucun élément de cette brochure ne peut être repris sans accord préalable Chère patiente, Bienvenue au Service d’obstétrique des Cliniques universitaires Saint-Luc. Vous allez bientôt bénéficier d’une césarienne. Cette brochure vous donne de plus amples informations sur cette intervention et sur votre préparation à celle-ci. Si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à les poser au médecin ou à la sage-femme. Votre rendez-vous (à compléter par vos soins) Date : …………………………………………………………………………… Heure : ………………………………………………………………………… Lieu : …………………………………………………………………………… Service d’obstétrique ACCOUCHER PAR CÉSARIENNE CO M M U- DS Q- 06 0 oc to br e 2 01 8BROCHURE À L’ATTENTION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Éditeur responsable : Thomas De Nayer / Service de communication Photos : Shutterstock Cher patient, Bienvenue au Service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique des Cliniques universitaires Saint-Luc. Votre enfant va bientôt bénéficier de l’implantation d’un Port-à-Cath. Cette brochure vous donne de plus amples informations sur cette intervention et sur votre préparation à cette procédure. Si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à les poser au médecin ou à l’infirmière. Votre rendez-vous (à compléter par vos soins) Date : …………………………………………………………………………… Heure : ………………………………………………………………………… Lieu : …………………………………………………………………………… Service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique LE PORT-À-CATH BROCHURE À L’ATTENTION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE DÉPARTEMENT DE PÉDIATRIE SERVICE D’HÉMATOLOGIE ET D’ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE SECRÉTARIAT : +32 2 764 23 50 Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 – 1200 Bruxelles www.saintluc.be © Cliniques universitaires Saint-Luc Aucun élément de cette brochure ne peut être repris sans accord préalable CO M M U- DS Q- 01 8 oc to br e 2 01 8 Éditeur responsable : Thomas De Nayer / Service de communication Photos : Hugues Depasse INFORMATIONS Cher patient, Bienvenue au Service d’oto-rhino-laryngologie des Cliniques universitaires Saint-Luc. Vous allez bientôt bénéficier de l’extraction d’un corps étranger de la fosse nasale. Cette brochure vous donne de plus amples informations sur cette intervention et sur votre préparation à celle-ci. Afin que vous soyez clairement informé du déroulement de cette intervention, nous vous demandons de lire attentivement ce document d’information. Si vous avez encore des questions, n’hésitez pas à les poser au chirurgien, au médecin ou à l’infirmière. Votre rendez-vous (à compléter par vos soins) Date : …………………………………………………………………………… Heure : ………………………………………………………………………… Lieu : …………………………………………………………………………… Service d’oto-rhino-laryngologie EXTRACTION D’UN CORPS ÉTRANGER DE LA FOSSE NASALE BROCHURE À L’ATTENTION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE DÉPARTEMENT DE NEUROPSYCHIATRIE ET PATHOLOGIES SPÉCIALES SERVICE D’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE UNITÉ DE CHIRURGIE CERVICO-FACIALE ET DE RHINOLOGIE CONSULTATION : +32 2 764 19 42 SECRÉTARIATS : +32 2 764 19 49 +32 2 764 19 76 +32 2 764 19 45 Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 – 1200 Bruxelles www.saintluc.be Éditeur responsable : Thomas De Nayer / Service de communication Photos : Shutterstock © Cliniques universitaires Saint-Luc Aucun élément de cette brochure ne peut être repris sans accord préalable CO M M U- DS Q- 15 4- 1. 0 se pt em br e 2 01 8 INFORMATIONS 20www.saintluc.be 6 | Droits et devoirs du patient à Saint-Luc | VOS DROITS Le prestataire de soins vous prodigue des soins de qualité Le prestataire de soins vous fournit une information claire Vous donnez votre consentement pour un traitement Les prestataires de soins constituent un dossier Le prestataire de soins respecte votre vie privée | VOS DEVOIRS Vous nous transmettez les informations correctes relatives à votre identité Vous respectez les règles internes à nos cliniques Vous vous engagez à suivre les recommandations de notre personnel Vous respectez les collaborateurs des Cliniques universitaires Saint-Luc Vous traitez le matériel et les infrastructures avec le soin requis | QUE SE PASSE-T-IL EN CAS DE NON RESPECT DES RÈGLES ? Droits Tout le personnel des Cliniques universitaires Saint-Luc s’engage à fournir un maximum d’efforts pour vous assu- rer un séjour de qualité. Néanmoins si vous pensez qu’un de vos droits, en tant que patient, n’a pas été respecté, vous pouvez contacter le service de médiation qui vous écoutera et vous donnera des informations. Si vous ne parvenez pas à résoudre un différend avec un professionnel, le service de médiation peut intervenir en jouant un rôle d’intermédiaire. Devoirs Tout comportement inadéquat qui contreviendrait à vos devoirs fera l’objet de mesures circonstanciées pouvant conduire, s’il le fallait, jusqu’à l’exclusion de l’institution. De plus, chaque acte de vandalisme ou de violence sera rapporté à la police et pourra donner lieu au versement d’éventuelles indemnités conséquentes. Peut-être n’êtes-vous pas en mesure de respecter vos obligations ? Dans ce cas, signalez-le à nos collabora- teurs afin que nous puissions tout mettre en œuvre pour rechercher une solution. Service de Médiation mediation-saintlu c @ uclouvain . be - 02 764 16 05 - Route 267 21 7 | Votre avis nous intéresse Au terme de votre séjour, nous souhaitons connaître votre satisfaction et votre expérience face aux services et aux soins reçus, ainsi que vos suggestions d’amélioration. A cette fin, un formulaire de satisfaction en ligne (ano- nyme) est à votre disposition : rendez-vous sur www. saintluc.be et cliquez sur l’onglet «Votre avis nous inté- resse» sur la page d’accueil. Vos remarques et suggestions resteront, bien entendu, confidentielles. Nous vous remercions pour votre collaboration qui nous permettra de mieux répondre à vos attentes. Si vous souhaitez formuler une plainte ou si vous estimez avoir été lésé dans l’un de vos droits en tant que patient, nous vous conseillons de vous adresser au responsable du service où vous avez été hospitalisé. Si toutefois vous n’avez pas été entendu, vous pouvez vous adresser au Service de médiation des Cliniques. A l’attention du Service de Médiation Cliniques universitaires Saint-Luc 10 avenue Hippocrate B - 1200 Bruxelles Service de Médiation mediation-saintlu c @ uclouvain . be - 02 764 16 05 - Route 267 | Don d’organes ou de tissus Vous aussi vous pouvez donner une nouvelle vie ou en recevoir une. Faire don de ses organes ou de ses tissus après le décès est un geste généreux et utile : il sauve la vie ou permet d’améliorer la qualité de la vie d’un homme, d’une femme ou d’un enfant. Le don d’organes est le pre- mier acte qui mène à la transplantation. Actuellement, la pénurie d’organes constitue malheureusement un frein majeur à la transplantation. Bien que méconnu, le don de tissus permet également d’aider un nombre important de jeunes patients en cas de reconstruction osseuse après l’exérèse d’une tumeur. En pratique la loi du 13 juin 1986 prévoit que les prélève- ments d’organes et de tissus, en vue d’une transplantation, peuvent être réalisés sur toute personne après son décès. Il y a exception s’il est établi qu’une opposition a été ex- primée de son vivant. Le médecin qui envisage d’effectuer un prélèvement doit s’informer de l’existence d’une op- position exprimée par le donneur potentiel. D’autre part, la volonté expresse en faveur du prélèvement d’organes peut être déclarée auprès de l’Administration communale et nul ne peut aller à l’encontre de la volonté enregistrée. Coordination prélèvement & Transplantation d’organes 02 764 14 53 Coordination banque de tissus 02 764 68 92 22www.saintluc.be | Dossier patient Conformément aux prescrits de la loi du 8 décembre 2002, vous disposez du droit de consultation de votre dossier. Vous pouvez également obtenir, sur demande, une copie de tout ou partie de votre dossier médical en contactant le Service des archives cliniques. Service des archives archives-saintluc@uclouvain.be | INFORMATIONS ET DONNÉES : − Vous, ou votre représentant légal, donnez votre ac- cord pour que vos données soient communiquées au sein de l’équipe pluridisciplinaire de l’hôpital en charge des soins. − Vous, ou votre représentant légal, donnez votre ac- cord pour que vos données soient communiquées soit à un médecin externe à Saint-Luc, soit à un autre éta- blissement hospitalier belge – lorsque cela s’avère nécessaire en vue de l’établissement d’un diagnostic et du traitement. − Vous, ou votre représentant légal, donnez votre ac- cord pour que vos données soient anonymisées – sans aucune identification possible – et puissent ser- vir à l’établissement de statistiques, de recherches ou d’enseignement. Si la loi l’exige, une autorisation écrite sera néanmoins requise. − Vous, ou votre représentant légal êtes conscient que des prises de vues puissent être réalisées par l’équipe médicale et donnez votre accord à ce qu’elles puissent être utilisées à des fins d’enseignement. De plus, vous, votre représentant légal, donnez votre ac- cord pour que la photographie de votre carte d’identité soit liée à votre dossier en vue de permettre une meil- leure reconnaissance du patient lors de son traitement | Vie Privée & Règlement d’ordre intérieur Préambule : Les Cliniques Universitaires Saint-Luc sont un établissement hospitalier à vocation de recherche et d’enseignement. Par conséquent, le patient – ou son représentant légal – venant se faire soigner à Saint-Luc est conscient et accepte la présence d’assistants en vue de l’acquisition de connaissances et de la poursuite de leur formation. Toutes les données de nature administrative ou médicale vous concernant, sont collectées par le personnel de l’hôpital dans le respect des dispositions de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel. Ces données ne seront communiquées que dans les cas rendus nécessaires par la loi ou les contrats: − à la Commission pour la Protection de la Vie Privée. − aux organismes assureurs dans les limites nécessaires aux remboursements. | RÈGLEMENT D’ORDRE INTÉRIEUR DES PATIENTS Art. 1. Sauf urgence, un patient ne peut être hospitalisé qu’avec l’accord d’un médecin des Cliniques et après s’être inscrit auprès d’un point d’admission. Art. 2. Sauf urgence, le patient est prié de présenter, lors de son admission, les documents de son organisme assureur, par lesquels celui-ci s’engage à supporter les frais d’hospitalisa- tion. Il est en outre invité à verser une provision. Art. 3. Les patients ne sont pas autorisés à apporter des appareils électriques (TV, électro- ménager, radiateur, ventilateur, émetteur CB...). Art. 4. Les heures de visite sont fixées chaque jour de 13h00 à 21h00 à l’exception des Soins intensifs, de la Maternité et de la Pédiatrie, où les visiteurs doivent respecter les consignes particulières établies. En dehors de ces heures, les visiteurs ne sont admis que moyennant une autorisation particulière. 8 23 9 Il est préférable de respecter le travail des soignants en quittant la chambre au moment des soins ou lors du passage du médecin. Cependant, si votre souhait est d’être accompagné du- rant ce moment par une personne de votre choix, il vous suffit de le demander explicitement. Ceci doit se faire dans le respect du patient qui partage éventuellement votre chambre. Art. 5. Les visiteurs sont priés de suivre les instructions du personnel médical, paramédical et administratif. L’infirmière chef de l’unité de soins veille en particulier à restreindre le nombre de visiteurs dans les chambres (maximum 2 à 3 visiteurs par patients). II est également sou- haitable que les enfants de moins de 10 ans ne rendent pas de visite aux patients, sauf à la maternité. II est déconseillé que des personnes qui présentent une maladie des voies respira- toires rendent visite aux patients. Art. 6. Les visiteurs sont tenus à : • ne pas fumer et à ne pas faire de bruit dans les unités de soins. • ne pas s’asseoir sur les lits. • ne pas manger la nourriture des patients. • ne pas apporter de nourriture ou de boissons alcoolisées. • ne pas apporter de plantes mises en terre. • ne pas employer les ascenseurs réservés au transport des patients • ne pas introduire d’animaux dans l’enceinte des Cliniques (sauf animaux d’assistance) • ne pas photographier, filmer ou enregistrer de quelque façon que ce soit, des membres du personnel de Saint-Luc sans l’accord explicite de la personne concernée • ne pas diffuser ces photos, vidéos ou enregistrements sans l’accord explicite de la personne concernée. (non exhaustif : sur un réseau social, internet, quelque média que ce soit) Art. 7. Un consentement signé vous sera demandé avant toute hospitalisation et lors de cer- tains actes spécifiques (transfusion, anesthésie générale en ambulatoire...) Art. 8A Le patient, ou son représentant légal, donne son accord pour que les prélèvements biologiques ou tissulaires résiduels, c’est-à-dire subsistant sans nécessité clinique après qu’un diagnostic ait été posé ou un traitement effectué, soient conservés et utilisés à des fins d’investigation scientifique, y compris pour des analyses génétiques. Ces investigations se feront dans le respect des législations en vigueur concernant la protection de la vie privée, la protection des données, les droits des patients ainsi que les législations relatives aux expéri- mentations sur la personne humaine et relatives à l’obtention et à l’utilisation du matériel cor- porel humain (MCH) destiné à des applications médicales humaines ou des fins de recherche scientifique. Le matériel ne sera utilisé que pour des projets de recherche visant à améliorer les connaissances médicales et biologiques. Ces projets auront obtenu préalablement l’accord d’un Comité d’Ethique. Le patient, ou son représentant légal, donne aussi son accord pour que, sous les mêmes conditions, ses données médicales soient analysées de façon rétrospective et confidentielle. L’utilisation de MCH à des fins scientifiques ne confère aucun droit au patient sur d’hypothétiques bénéfices commerciaux, tels qu’un brevet, qui pourraient être obtenus à l’issue de cette recherche. Une autopsie peut être pratiquée si le médecin l’estime nécessaire ou utile pour des raisons diagnostiques, scientifiques ou didactiques, à moins qu’une opposi- tion n’ait été formulée par écrit par le patient, ou par son représentant légal ou à défaut par ses proches. L’opposition à la conservation et l’utilisation de MCH résiduel ou à une autopsie doit être exprimée explicitement au gestionnaire de la biobanque des Cliniques universitaires Saint-Luc (02 764 68 59 - biobanque-saintluc@uclouvain.be) et sera notée dans le dossier médical. Le patient peut s’opposer à tout moment et revenir sur un accord préalable sans devoir se justifier ni subir le moindre désagrément dans sa prise en charge thérapeutique. Inversement, il peut aussi revenir sur son refus à tout moment. Art. 8B Le patient, ou son représentant légal, donne son accord pour que ses données médi- cales soient analysées de façon rétrospective et confidentielle à des fins de recherche scien- tifique. Ces investigations se feront dans le respect de la législation sur la protection des données applicable. L’anonymisation sera garantie pour toute publication ou diffusion. L’exer- cice des droits en liaison avec l’utilisation des données médicales à des fins de recherche scientifique rétrospective doit être exprimé explicitement auprès du délégué à la protection des données des Cliniques universitaires Saint-Luc (02 764 23 40 - rgpd-saintluc@uclouvain. be). Le patient peut s’opposer à tout moment et revenir sur un accord préalable sans devoir se justifier ni subir le moindre désagrément dans sa prise en charge thérapeutique. Toute opposition sera notée dans le dossier médical. Inversement, le patient peut aussi revenir sur son refus à tout moment. Art. 9. Par le fait de son admission, le patient accepte les instructions et les modalités d’application du présent règlement 24www.saintluc.be | Adaptez la composition de vos repas Nos services hôteliers vous proposent quotidiennement des repas en trois services : le petit déjeuner, le diner, le souper. Le menu standard de la semaine est affiché dans l’unité de soins. Vous pouvez adapter ce menu en complétant ce formu- laire et en le remettant ensuite au personnel de votre unité. Un délai de 48 heures sera nécessaire à la prise en charge des modifications. Selon votre état de santé, il se peut que vos choix alimen- taires ne soient pas respectés. Si vous suivez un régime particulier, signalez-le à l’infirmière afin que le Service diététique en assure le suivi. Nous attirons votre attention sur le fait que certaines mo- difications entraînent un supplément de prix. Nom, prénom et date de naissance du patient : ................................................................................... ...................................................................... Unité : ................................................................................. Chambre : ........................... Lit : A - B Date de la commande : ...... /...... / ...... Aidez-nous à mieux connaître vos habitudes alimentaires Suivez-vous un régime (diabétique, pauvre en sel…)? o Oui o Non Si oui, lequel ? ........................................................................................................................... Mangez-vous du poisson ? o Oui o Non Désirez-vous un menu sans viande (œuf – poisson – burger végétal) ? o Oui o Non Désirez-vous des repas faciles à manger (steack haché, omelette, purée) ? o Oui o Non Avez vous des intolérances alimentaires ? o Oui o Non Si oui, lesquelles ? ...................................................................................................................... Avez vous des allergies ? o Oui o Non Si oui, lesquelles ? ...................................................................................................................... Bilan allergique réalisé le .......................................................par .................................................. Souhaitez-vous un repas végétarien le jeudi? o Oui o Non 10 25 COMPLÉTEZ CETTE PAGE ET REMETTEZ-LA À UN MEMBRE DU PERSONNEL DE VOTRE UNITÉ10 | FORMULAIRE DE COMMANDE DES REPAS Petit déjeuner : Un seul choix par catégorie PAIN o gris Nombre de tranches : ………………………………………… (maximum 6) o blanc Nombre de tranches : ………………………………………… (maximum 6) o biscottes Nombre de tranches : ………………………………………… (maximum 8) o corn flakes + lait MATIÈRE GRASSE o minarine o beurre o rien GARNITURE o confiture o fromage BOISSON o café noir o thé nature o cacao o eau plate o café crème o thé crème o lait o eau gazeuse o lait russe o thé russe o jus d'orange o jus de pommes SUCRE o sucre o édulcorant Dîner : Un seul choix par catégorie BOISSON o eau plate o eau gazeuse o jus d’orange o bière de table o jus de pommes POTAGE o oui o non Souper : Un seul choix par catégorie PAIN o gris Nombre de tranches : …………………………………………(maximum 6) o blancNombre de tranches : …………………………………………(maximum 6) o biscottes Nombre de tranches : …………………………………………(maximum 8) MATIÈRE GRASSE o minarine o beurre o rien GARNITURE Souhaitez-vous recevoir une assiette de fromage ? o oui o non Souhaitez-vous recevoir une assiette de charcuterie ? o oui o non Souhaitez-vous recevoir une préparation froide de poisson ? CRUDITÉS o oui o non o vinaigrette o mayonnaise BOISSON o café noir o thé nature o cacao o eau plate o café crème o thé crème o lait o bière de table o lait russe o thé russe o jus d'orange SUCRE o édulcorant o sucre o aspartam A REMETTRE AU PERSONNEL DE L’UNITE DE SOINS Renvoi vers DICO 3700 – Casier 3750 | Merci 26www.saintluc.be | Assistance morale, religieuse ou philosophique aux patients hospitalisés et à leurs proches www.alma-aumonerie.be Madame, Monsieur, Vous avez la possibilité de demander et de recevoir la visite d’un représentant de votre religion, d’un conseiller de la Laïcité organisée ou d’un conseiller bouddhiste. Nous sommes convaincus que vous et vos proches pourrez en tirer des fruits précieux. Vous trouverez au verso de cette fiche les noms des personnes qui sont à votre disposition au sein de nos Cliniques et y œuvrent en bon accord. Une permanence se tient au « Carrefour spirituel » (hall d’entrée). Vous pouvez également nous signaler que vous souhaitez faire appel à quelqu’un de votre choix ou que vous ne désirez recevoir, jusqu’à nouvel ordre de votre part, aucun représentant philosophique ou religieux. Il vous est aussi toujours possible de changer d’avis ultérieurement. Nous respecterons votre choix. Parlez-en avec les soignants qui pourront vous éclairer. Remplissez le talon ci-dessous, si tel est votre souhait, et remettez-le à votre infirmière ou au Carrefour spirituel (route 220), ou inscrivez-vous via notre site www.alma-aumonerie.be/patients-familles/contact.html Unité de soins : ............................ Chambre : ............................ Nom-prénoms : ................................... ........................................................................... désire : (Nom de jeune fille pour les femmes mariées) o recevoir la visite o du représentant de la religion (précisez laquelle)............................ o du conseiller de la Laïcité (CAL) o du conseiller bouddhiste o de M. (Nom)............................ ............................ .......................... o ne recevoir aucune visite d’un accompagnateur spirituel jusqu’à nouvelle indication de ma part o Vous souhaitez en savoir plus sur le traitement de données impliqué par votre accompagnement spirituel ? Demandez notre charte ‘protection vie privée’ à votre accompagnant(e) ou sur www .alma-aumonerie .be/patients-familles/contact .html Date : ............. / ............. / ............. Signature 11 27 11 | A VOTRE DISPOSITION DANS NOS CLINIQUES Carrefour spirituel : ext. 4 1189 Contact via l’aumônerie catholique : ext. 44501 Anglicans et épiscopaliens Mme Jane URBAIN tél. 0496 346 913 Catholiques (Joignables 9h30 - 20h00) tél. : 02 764 45 01 Mme Marie-Thérèse HAUTIER Mme Florence HOSTEAU Père Viktors JERMAKOVICS Mme Georgette JONIAUX Soeur Anna OSZUST Abbé Guibert TERLINDEN (resp.) Israélites Ministre officiant : Bernard JOB tél. : 02 537 49 69 Grand Rabbin GUIGUI tél. communauté : 02 512 43 34 Consistoire central tél. : 02 512 21 90 Laïcité organisée Mr Léon NEYTS tél. : 02 375 03 14 Mme Geneviève ROGER tél : 02 731 86 88 - 0475 20 53 57 Service laïque d’aide aux personnes tél. : 02 627 68 90 Musulmans Iman Ibrahim BOUHNA tél. : 0495 60 68 91 privé 02 779 04 01 Mme Mouna RIDAÏ tél. : 0475 44 51 70 Imam Rachid AKOUZ (Mons) tél.: 0477 27 50 63 Exécutif : secr. social tél. : 02 210 02 36 Mr Sebaï 0487 64 44 87 Fondation Turque (Diyanet) tél. : 02 218 57 55 Orthodoxes Père Dimitriou STAMATAKIS (grecs) tél. : 02 734 43 47 Archevêché tél. : 02 736 52 78 Père Evangelos PSALLAS et archevêché tél. : 02 736 42 86 - 02 736 52 78 Protestants tél. : 0478 26 98 34 Michel AERTS Caterina FURFARI Monique MAES Joëlle MAYSTADT Union bouddhique belge tél. : 02 280 22 20 28www.srliving.be Découvrez quel centre de soins résidentiel correspond le mieux à votre style de vie et à vos besoins Ontdek welk Brussels woonzorgcentrum past bij úw levensstijl en úw noden Allez vers www.mamaisondereposabruxelles.be Ga naar www.mijnwoonzorgcentruminbrussel.be ai157235134534_BSL3-0019-P033-615461.pdf 1 29-10-19 13:15:45Next >